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浅谈胃癌的治疗 |
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| 浅谈胃癌的治疗 | |
| 作者：复旦大学… 文章来源：《抗癌》 点击数： 更新时间：2005-8-10 | |
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胃癌首选的治疗方法仍是手术切除，但术后并发症给患者带来了不少痛苦，因此不少学者强调为提高患者的生活质量，应用微创外科技术来治疗早期胃癌。 手术治疗 适应证：所有早期和中期胃癌病人均可行根治性手术。因早期胃癌可以经手术得以治愈，中期胃癌经合理的手术切除再加目前的辅助治疗可以延长生存期，甚至得以治愈。 胃切除范围：对胃窦或胃体的肿瘤可以行胃远端胃次全切除，但必须保证肿块离上下切缘最少5厘米左右，因此如不能满足以上要求常需要行全胃切除。对胃窦肿块而言远端切缘还该越过幽门管3厘米，对贲门胃底区的肿瘤是否行全胃切除术还有争论，而对于病变范围较广的浸润性癌，瘤体侵入小弯过半的晚期癌，贲门癌术后复发或残胃癌做全胃切除意见比较一致。从5年生存率来看，有人认为选择性根治性胃次全及全胃切除术后死亡率及并发症基本相同。 淋巴结清扫范围：总的来说区域淋巴结清扫包含胃大弯侧淋巴结，大网膜的切除，幽门上淋巴结与小网膜一同切除。胃小弯侧的淋巴结清除至胃左动脉根部并在根部结扎胃左动脉。 对幽门窦癌淋巴结清扫范围包括第①、第②和部分第③站淋巴结。若疑有脾门或脾动脉旁多个淋巴结转移，以及肿瘤浸润至胰体尾时，应合并做脾脏、胰体尾切除术（D3术）。 对扩大淋巴结清扫以提高生存率存在不同看法。近年来日本学者提倡在适当的指征下加做包括清扫腹主动脉旁淋巴结的D4型手术以提高生存率。此种做法尚未被各国学者赞同采纳。初步的结果表明盲目扩大淋巴结清扫并不能延长术后生存率，反而会提高术后并发症发生率。总的来说若按以上执行能获得根治者的5年生存率达到63％以上。对早、中期病例应该强调第1次手术的彻底性。 有人认为：“只有当淋巴结清扫范围等于或者超过其转移范围时（R－number≥N－number），这类手术才能称为根治性淋巴清扫术”。但一些学者发现胃癌的淋巴转移的规律比较难于掌握，术前术中均无法正确估计阳性淋巴结数目。一部分病检所示的阴性淋巴结，若行连续切片并借助于免疫组化的分子生物学方法就可确诊为阳性淋巴结。这样就无法在术前作较完整的诊断并设计比较好的治疗方案。 为了解决这个问题，有人主张术前术中在胃黏膜下（术前经胃镜）或术中在浆膜下以及淋巴结注射CH－44活性碳微粒，使区域淋巴结染成黑色，有利于作广泛的清扫，也借同样的原理偶联MMC作局部化疗。 姑息性治疗 晚期胃癌也需要对症的姑息性治疗，包括疼痛、呕吐、吞咽困难及出血的处理。关于姑息性胃癌切除则要看其可行性。姑息性切除与其他治疗相比常有较高的死亡率。对不能切除的贲门癌患者，纤维镜放置支架或纤维镜激光切除（Nd－Yag激光）可缓解吞咽困难。 介入疗法：载瘤胃动脉内化疗栓塞（碘油、明胶海绵+阿霉素、顺铂、丝裂霉素、5－Fu选用配合）是中晚期胃癌姑息疗法中可供使用的方法之一。 放射治疗：对不能手术或术后复发的低分化或未分化晚期胃癌化疗效果不佳者可以试用。 化学治疗：化疗对该组病人甚至术后辅助化疗在很多情况下令人失望。至今对胃癌有细胞毒活性的药物有：5－Fu、MMC、Methotrexate（MTX）、Cis－Platinum（顺铂）。早期胃癌伴淋巴结转移者作为术后辅助治疗，无淋巴结转移者一般不主张化疗。化疗方案包括：FM0、5－Fu+LV（四氢甲酰叶酸钙）、FAM、EAP、ELF等，根据不同情况选用。 中医药治疗：III～IV期胃癌手术后或不能手术的患者，中西医结合治疗可改善生活质量，延长生存期。 补救措施 大量临床随访发现胃癌根治术后复发半数是在腹膜后的肿瘤床区，因此一些学者提到术前应用新辅助化疗，术中腹腔冲洗加细胞学检查，腹腔温热化疗，连续腹腔温热灌洗等均是可取的方法，在不同程度上可以延长生存期。清除游离癌细胞，预防腹腔内复发及免疫化疗等方法均在不同程度上有治疗价值并可延长生存期，是大多数学者所重视的。 治疗近况 目前在胃癌治疗上有不少学者特别强调患者的生活质量，并减少患者的并发症，因此常用某些新的治疗手段，包括内镜下黏膜切除，局部胃切除，腹腔镜－内镜结合黏膜切除，及腹腔镜根I胃癌切除术等来替代根II胃癌切除术。部分早期胃癌可在内镜下完全切除，国内外均已开展。具体方法包括内镜下局部胃切除，激光治疗，光动力学治疗，微波，冷冻及局部注射药物或高纯乙醇。 预后的有关因素 以往评估胃癌预后主要依靠肿瘤的分期和分级、TNM分期等，但近年来胃癌分子生物学研究已提示不少癌基因、黏附分子、肿瘤相关蛋白酶及抑制剂等均与胃癌的预后有关，这样“早期诊断、早期彻底治疗、预后一定佳”这个概念就要慎重。 从胃癌的基因上估计预后，大量研究表明癌基因的激活和抑癌基因失活与预后密切相关（如Ras、neu基因的表达和扩增提示肿瘤细胞有较强的侵袭能力）。C－erb－2、p53基因的失活均与预后有关，后者与CyclinE同时表达时预后更差。 从黏附分子上估计预后，研究表明充分的黏附蛋白活力足以防止肿瘤细胞自原发肿瘤灶脱离并发生转移。如黏附蛋白灭活，肿瘤细胞即脱落、游走并离开原发灶。正如E－黏附蛋白表达的丧失可作为恶性肿瘤病人预后的指标。其他如CEA、金属蛋白基质9（MMp－9）、血清可溶性白细胞介素2受体（SIL－2R）、Muc1、Muc2（黏液蛋白1、2）等的检测均可用于判断胃癌的预后。 胃癌的治疗效果直接受到初次确诊的影响，早期诊断、早期治疗效果好。术中淋巴结清扫及病理免疫学检查做得越好，最后分期诊断也相对准确。这有利于制定相应较合理的术中术后治疗方案。早期胃癌的治疗及处理的新方法如经内镜或腹腔镜病变切除技术盐簧傺д撸愿纳苹颊叩纳钪柿坑薪洗蟮暮么Γ阎鸾ケ还愦笱д呓邮堋?BR> |
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