化疗和内分泌治疗是目前乳腺癌内科的主要治疗手段，但是化疗和内分泌治疗是否应当联合应用的问题，一直是大家关注及争论的热点。其实这里面是两种情况，为此我们一定要首先分清，是术后预防复发转移的辅助治疗，还是针对复发转移病灶的解救治疗。

术后预防复发转移的辅助治疗

对雌激素受体（ER）阳性的术后病人来讲，三苯氧胺（TAM）是目前预防复发转移的标准辅助治疗，如果再加用忽略，则可进一步降低复发率和死亡率。因此，ER阳性的术后病人如果能承受这两种治疗的话，将会进一步提高疗效。

至于化疗和TAM怎么联合，是同时应用，交替应用，还是序贯应用，十多年来国际上也一直有分歧，我们国家的习惯做法是同时应用或交替应用。这在2002年ASCO会议上有了较明确的结果。

我们认为TAM在同时应用期间，可能抵消化疗药物的作用，建议待全部化疗结束以后，再单独应用TAM，而序贯应用的益处需长时间后才显现出来。

至今还没有人认为，化疗与TAM同时应用会比序贯治疗给病人带来更多的好处。即使交替进行，在做化疗的那几天里停用TAM，在化疗周期的间歇日子里继续应用，可能也无益于疗效的提高。因为服用TAM后数小时，即可达到血浆高峰浓度，而其半衰期为7天，需5各半衰期才能把药物清除干净，因此即使化疗那几天停用，也无异于TAM与化疗同时应用。

所以我们建议，对ER阳性的术后病人，在6个周期正规足量的化疗后，再安排5年或更长时间的TAM，这样做至少省掉了化疗半年中内分泌治疗的费用，从卫生经济学观点来看也是合理的。

至于辅助放疗期间用不用TAM，我们的做法是化疗6周期→放疗→TAM，在放疗之后再用TAM，以避免TAM对放疗的不利影响。但最近有些国际协作研究认为，放射治疗毕竟是一种局部治疗，只是手术的延续及补充。为了保证全身治疗的连贯性，不希望在放射治疗阶段中断全身治疗，故建议在化疗全部结束后、放疗期间就开始应用TAM。

假如放疗是穿插在化疗之中完成的，例如化疗3周期→放疗→化疗3周期，TAM与化疗的序贯进行就较困难，怕与放疗同时接受的TAM会影响后3周期的化疗疗效。2000年美国制订的辅助治疗最新指导原则建议，放疗最好在术后6个月内完成。如果能保证术后化疗周期每21～28天重复，放疗放在化疗后再完成，也是不会超过这个期限的，这样也可便于化疗与TAM的序贯进行。

复发转移病灶的解救治疗

化疗与内分泌治疗联合应用的第二种情况是，针对复发转移病灶的解救治疗。很多医生之所以提出要同时应用的潜台词就是，不敢相信内分泌治疗的效果。但是大量文献报道都表明，内分泌治疗是一种独立的治疗手段。就像目前研究最活跃的第3代芳香化酶抑制剂一样，不管是非甾体类的来曲唑、阿那曲唑，还是甾体类的依西美坦，在它们上市之前都先后经历了三线解救治疗、二线解救治疗、一线解救治疗、新辅助治疗，乃至辅助治疗的国际多中心的大组临床试验，都是单药治疗，并没有与化疗合用，最终都得出了明确的有效率及临床获益期。

内分泌治疗除了疗效明确外，最大优点就是毒副反应小，生活质量高，有可能长时间地进行巩固治疗。但如果与化疗合用，疗效并没有提高多少，而内分泌治疗的优点却被破坏殆尽。

从现有资料来看，这些化疗与内分泌治疗同时合用的方案并非主流治疗，也无大宗报告。针对ER阳性或不明的复发转移病灶，我们历来不赞成化疗与内分泌治疗同时应用，但积极倡导化疗与内分泌治疗有计划、有目的、有意识地序贯应用。不管经过化疗还是内分泌治疗，如果病变未控，残留病灶未再好转，就可序贯改用另一种治疗。在新手段治疗中，以未控病变作为目标病灶，根据“效不更方，无效必改”的原则，认真追踪观察，逐步探索进行。

应当注意的是，如果前一种治疗的效果已经达到，就不要再启用另一种新的治疗手段。因为无法评价新手段的治疗效果，难以安排新手段用到何时才能结束。这是只能再延用原有的有效手段，进行巩固治疗；否则就停止治疗，观察随访。而新的治疗手段或方案，宁愿留到下次复发转移时再用。同样道理，我们也不赞成对复发转移病灶早早切除或放疗，这样也会因为失去目标病灶，影响化疗或内分泌治疗的正确实施。

如果真能熟练掌握这一“摸着石头过河”的用药原则与策略，对ER阴性的病人也可试用1～2个月的内分泌治疗。因为文献报告ER阴性的病人可以有10％或5％以下的有效率；当然根据我们自己的经验，ER阴性的病人的有效率还远远达不到这个水平。但如确有必要，也可通过内分泌治疗，为这些病人多争取一次缓解或临床获益的机会。

最后我们要强调，不管是辅助治疗，还是解救治疗，化疗与内分泌治疗是乳腺癌治疗的左膀右臂，不能互相排斥，而理应都是综合治疗的一部分。但是这两种治疗手段并不是无原则的同时堆加应用，而应当是思路非常清晰地序贯应用，这样才能充分发挥它们各自的最大作用。