近年来，乳腺癌的内分泌治疗受到了越来越广泛的重视，有关乳腺癌内分泌治疗的策略也正在发生着深刻变化。因此，正确把握乳腺癌的治疗策略，将有助于提高乳腺癌的内分泌治疗效果。

100年以来，乳腺癌内分泌治疗经历了肾上腺切除、卵巢切除、雄激素、雌激素、孕激素、抗雌激素、芳香化酶抑制剂治疗等发展过程。目前，虽然卵巢切除术（手术去势）仍作为绝经前乳腺癌术后辅助治疗和复发转移患者的治疗手段之一，但越来越多的妇女采用药物去势代替手术去势，因手术本身的风险及内分泌治疗新药的发展，肾上腺切除和垂体切除已基本不用。故现在的乳腺癌内分泌治疗，主要是指药物治疗。乳腺癌常用的内分泌治疗药物有抗雄激素类、孕激素、黄体生成素释放激素类似物（LH－RH类似物）及芳香化酶抑制剂。内分泌治疗在作用机制等方面均不同于化疗，与化疗相比，内分泌治疗有许多优点。

可手术乳腺癌的辅助内分泌治疗

1．三苯氧胺使用策略及评价：一般认为，对于雌激素或孕激素受体阳性的患者，不论其年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结有否转移，均应接受辅助内分泌治疗。辅助治疗最常用的药物是三苯氧胺（TAM）。目前，TAM已用于治疗各个期别的乳腺癌。

TAM在乳腺癌术后辅助治疗中的作用比在晚期乳腺癌中的作用更为重要。

EBCTCG（early breast cancer trialist´collaborative group）37000例随机临床试验的分析结果：口服TAM5年能显著提高患者的10年无病生存率（DFS）和总生存率（OS）。对淋巴结阳性和阴性患者，可分别使其绝对复发率降低15.2％和10.9％，死亡率降低14.9％和5.6％，并能使对侧乳腺癌发生风险降低一般。口服TAM 2年的疗效由于1年，5年疗效优于2年。

NSABP－14（national surgical adjuvant breast and bowel project－14）试验进一步证实了口服TAM能提高ER阳性、淋巴结阴性患者的疗效，治疗组和对照组患者的4年DFS分别为83％与77％。

关于TAM的给药时间，EBCTCG已经证实5年的效果明显优于1年和2年，但是否5年以上更好呢？在NSABP－14试验中，对无病生存5年的淋巴结阴性、ER阳性患者，再随机分为继续使用TAM或安慰剂5年，结果显示，继续口服TAM并未增加疗效。但目前尚缺乏淋巴结阳性患者使用TAM5年以上的临床试验结果。一般认为TAM的最佳给药时间是连用5年。

关于内分泌治疗与化疗的联合使用是否会增加疗效，一些国际临床试验对此已经有了明确结论。NSABP B－16与NSABP B－20试验表明，对ER阳性的患者，化疗加TAM比单用TAM能明显提高OS和DFS。EBCTCG的最新研究也表明，化疗不但能延长绝经前患者的生存期，而且对绝经后乳腺癌亦有效。如果ER阳性，加服TAM则能进一步提高生存率。

化疗与TAM是序贯抑或是同时给药，过去，医生对此意见不一。西南肿瘤协作组（SWOG）报道了美国一组乳腺癌大规模III期前瞻性随机临床试验结果（breast cancer intergroup trial 0100），该研究结果表明，序贯性而不是同时给予CAF（环磷酰胺、阿霉素和氟脲嘧啶）加TAM治疗，能显著提高乳腺癌患者DFS。

序贯给药使化疗效果增加50％。同时给药组患者的4年DFS和7年OS高于单用TAM组患者，序贯给药组的DFS在8年后显著高于同时给药组，但其总生存受益尚不明了，需继续进行长期随访。

2．药物去势：虽然一些临床试验提示，卵巢切除对绝经前激素受体阳性的高危复发病例，能提高生存率，但由于手术的副作用以及对患者心理的影响，国外越来越多的患者选用药物性卵巢去势。常用的药物是脑垂体黄体生成素释放激素（LHRH）类似物戈舍瑞林，相对于手术和化疗而言，其疗效较好且毒性较低。

IBCSG（international breast cancer study group）试验VIII结果提示，对绝经前或围绝经期患者，如果淋巴结阴性，特别是ER阴性或弱阳性时，化疗的疗效较好；相反，如果淋巴结阴性，ER阴性时，戈舍瑞林与加或不加化疗的疗效相似。

3．芳香化酶抑制剂：TAM一直是乳腺癌术后辅助内分泌治疗的主要药物。近年来，新一代芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑等进入临床试验，试验结果对TAM的地位提出了挑战。ATAC（arimidex,tamoxifen alone or in combination）试验（共9366例）比较了阿那曲唑与TAM用于乳腺癌辅助治疗的疗效。在中位随访3年时，两组患者的DFS分别为89.4%与87.4%；2003年的Stgallen国际乳腺癌会议报道了中位随访47个月的结果，DFS分别为86.9%与84.5%。以上结果提示，芳香化酶抑制剂有可能成为乳腺癌辅助治疗的有效药物。

转移性乳腺癌的内分泌治疗

晚期转移性乳腺癌（MBC）的治疗较为困难，治疗的主要目的是缓解症状，延长高质量的生存期。由于内分泌药使用方便、疗效确切且毒性小，故特别适合于MBC的治疗。

目前公认，如果患者年龄＞35岁、术后无瘤生存期＞2年、骨和软组织转移、无症状的内脏转移、ER或PR阳性，可首先内分泌治疗。

内分泌治疗的效果与受体状态密切相关。ER与PR均为阳性者，有效率为30％～40％；两者均为阴性者，有效率＜10％。此外，内分泌治疗的疗效还受肿瘤转移部位和绝经时间长短等因素的影响。其起效一般较慢，常常要服药2～3个月后才能见到肿瘤缩小，因而，如果肿瘤无明显进展，有必要服药16周后再评价疗效。一般认为，联合用药的疗效并不优于单一用药。

必须根据患者的月经状况选择合适的内分泌药物。绝经前患者可选用性瑞林（戈舍瑞林）和亮丙瑞林；绝经后患者选用芳香化酶抑制剂；而对各种年龄的患者均可选用TAM和孕激素。

内分泌治疗的传统一、二、三线药物分别是TAM、孕激素和芳香化酶抑制剂。由于近年来的临床试验结果，加之TAM已广泛应用于乳腺癌术后辅助治疗，故目前已经大大改变了这一传统用法，临床上已有越来越多的医生将芳香化酶抑制剂用于MBC的二线或一线治疗。

依西美坦、阿那曲唑和来曲唑是目前研究最多且最深入的新一代芳香化酶抑制剂。多中心随机分组临床试验表明，作为二线药物，其疗效优于甲地孕酮。

乳腺癌内分泌治疗的未来方向

内分泌治疗对早期乳腺癌术后的辅助治疗以及对MBC的疗效已经得到了普遍肯定。合理使用内分泌治疗，无疑会进一步提高疗效，减少副作用，提高患者生活质量。今后，乳腺癌内分泌研究将集中再以下几方面：（1）继续开发新的内分泌治疗药物，如开发选择性雌激素受体拮抗剂（SERM）、高选择性芳香化酶抑制剂、生长激素释放因子类似物等。（2）研究内分泌药物之间或内分泌药物与其他抗癌药物的联合使用。（3）讨论内分泌治疗与生物治疗的联合使用。（4）扩大现有使用范围，如乳腺癌的化学预防、新辅助内分泌治疗、新的内分泌药物用于辅助治疗。（5）深入研究内分泌药物的作用机制。