就女性乳癌而言，虽然在筛检与早期诊断上已有长足的进步，但大约仍有40％～60％的乳癌病友在诊断时已有腋下淋巴结的转移，这代表了乳癌细胞已由乳房局部病灶转移到非乳房组织部位，甚至代表了其他器官可能已有影像学检查所无法看到的微小转移。在过去，这些病患手术后约有50％～70％的机率在10内内发生明显的其他器官转移因而致命。然而，随着辅助性化学治疗及荷尔蒙治疗的进步，已经能制止或延后此此转移过程的发生。根据1992年时国外追踪七万五千个乳癌病患所做的研究（称为牛津回顾），辅助性化学治疗可以减少每年复发的机会达24％。而随着辅助性化学治疗处方的改良，包括anthracycline（小红莓类）及taxane（紫杉醇类）药物的使用，我们相信在过去十年之间接受辅助性化学治疗的病患，复发率当更应降低。本文就针对辅助性化学治疗在乳癌治疗上的新观念或新标准作一介绍：

Anthracycline（俗称小红莓类）药物的角色

比较常用于乳癌治疗的anthracycline（俗称小红莓类）有两种，一种是doxorubicin，一种是epirubicin。随着辅助性化学治疗处方的不断改良，医师们已经找出最适于一般乳癌病患anthracycline类药物的最佳推荐剂量，如FAC、FEC等。同时根据许多大型研究的结果，含有anthracycline的化学治疗处方确实优于过去常使用、不含anthracycline的CMF处方；牛津回顾也发现，含anthracycline的处方比CMF多提供3％的存活助益。因此，目前一般认为，若没有anthracycline药物的禁忌症（如心脏衰竭），对腋下淋巴结阳性的乳癌病患而言，以anthracycline为主的辅助性化疗处方是最起码的要求。

Taxanes（紫杉醇类）药物的角色

目前用于乳癌的紫杉醇类药物主要有两种，一种是太平洋紫杉醇（paclitaxel，剋癌易），一种是欧洲紫杉醇（docetaxel，汰癌胜）。将太平洋紫杉醇应用于乳癌辅助性化学治疗的国际大型临床试验有两个；他们将病患分成两组，一组打4此doxorubicin/cyclophosphamide（简称AC）处方，另一组则除了4次AC处方外，在多打4次太平洋紫杉醇，结果发现多打4次太平洋紫杉醇的那一组，两个临床试验均证实对无宾存活期（即指病患没有复发而且存活）有帮助，而其中一个更证实对病患整体存活期有帮助（这种好处到目前已持续五年以上）。而其中一个研究也显示，这种好处对荷尔蒙接受体阴性的病患特别明显。结论是在追踪五年的情况下，4次AC加4次太平洋紫杉醇的处方确实要比只有4次AC要好。但是否4次AC加4次太平洋紫杉醇就比6次或8次FAC（或FEC）要好？在美国有做一个较小型的临床研究，结果发现4次FAC处方加4次太平洋紫杉醇可能要比8次FAC处方要好，但二者没有统计上的意义。

另一个紫杉醇类药物——欧洲紫杉醇在乳癌辅助性化学治疗的研究发展要较太平洋紫杉醇为晚，然而目前已有一个大型临床研究证实，6次欧洲紫杉醇/doxorubicin/cyclophosphamide（简称TAC）处方的治疗比6次FAC处方的治疗要有更好的无病存活期及整体存活期。这里好处不论对荷尔蒙接受体阳性或阴性的病患都可见得到，而且对腋下淋巴结转移数目较少的病患获益更多。但TAC处方有个比较明显的缺点是其骨髓抑制的情况较FAC为严重，有25％的病患会因白血球下降、发烧而必须住院。

依上所述，目前使用紫杉醇类药物于手术后的辅助性化学治疗上是一个趋势，也是一个可接受的标准治疗，但是否真的就比单以小红莓类药物为主的处方在相同的施打次数下要好，追踪更久的时间之后（如十年），这种对于免复发及存活的助益是否仍存在？那一种紫杉醇药物比较好？则需要时间及更多的临床研究来证实。

没有腋下淋巴结转移的病患需要辅助性化学治疗吗？

1998年在刺胳针（Lancet）这本极富权威性的医学杂志上发表的大型研究证实，辅助性化学治疗不论对腋下淋巴结阳性或阴性的病患都有降低复发、延长存活的好处。而目前一些分子生物学的研究也支持一个论点：腋下淋巴结阴性与腋下淋巴结阳性的乳癌细胞在基因表现及临床进展上并没有什么不同，二者的不同只在发现时间的早晚而已。比较能够区分乳癌细胞在基因及临床表现上不同的类型的则是女性荷尔蒙接受体之阳性或阴性。因此，目前依据腋下淋巴结转移之有无来进一步区分病患是否该接受或接受何种辅助性化学治疗的处方，将来可能会更加「精致化」。换言之，在不久的将来，病患可能依照下列四个主要的变数来「量身订作」所需的化学治疗，一是决定对药物反应的分子生物学预测因子，二是决定疾病复发的病理及分子生物学预后因子（如是否有腋下淋巴结的转移），三是病患本身的特性（如是否有其他的疾病、平均余命、及病患对治疗的期望等），四是治疗所可能发生的急性或长期副作用等。目前认为，女性荷尔蒙接受体之有无，仍是决定病患接受何种治疗最主要的决定因素。因此，我们也根据此作进一步的讨论。

腋下淋巴结阴性、女性荷尔蒙接受体阳性病患其辅助性化学治疗之使用

根据研究，辅助性化学治疗所能带来的临床助益，在女性荷尔蒙接受体阳性的病患确实比荷尔蒙接受体阴性的病患来得小；在荷尔蒙接受体阴性的病患，辅助性化学治疗可降低复发的危险性达30％，降低死亡的危险性达17％；而在荷尔蒙接受体阳性的病患，则只能分别降低18％及9％而已。因此根据乳癌治疗标准上极具权威性的2003年St. Gallen准则，若病患属于荷尔蒙接受体阳性；其乳癌病灶小于或等于2公分，加上组织或核分化分级为第一级（指分化较好），且病患年龄大于或等于35岁者，则病患在手术后可以不需要接受辅助性化学治疗、甚至也可以不需要荷尔蒙治疗的。反之，若上述的任一条件不符合，也就是说，乳癌病灶大于2公分、或是组织或核分化分级为第二级或第三级（中等分化或分化不良）、或是病患年龄小于35岁，则病患除了一定必须要接受荷尔蒙治疗外，也应考虑接受辅助性化学治疗。

荷尔蒙接受体阳性病患一旦决定接受辅助性化学治疗，目前认为不含anthracycline的处方（如CMF）并没有办法带给乳癌手术后接受tamoxifen治疗之停经后妇女进一步的好处；而能含有anthracycline的处方（如FAC）在tamoxifen之前使用，则可降低此类妇女复发的机会达27％，降低死亡的机会达24％。因此，含有anthracycline的处方是比较好的选择，但一定要将病患是否能承受此种治疗处方列入考虑。

腋下淋巴结阴性、荷尔蒙接受体阴性病患其辅助性化学治疗之使用

在荷尔蒙接受体阴性的病患，荷尔蒙治疗（如tamoxifen）是没有帮助的。这类腋下淋巴结阴性的病患，主要的问题在于若病患的乳癌病灶相当小（小于2公分），病患是否也必须接受辅助性化学治疗？若依据2003年St. Gallen准则，只要是荷尔蒙接受体阴性的病患，不论是否是有腋下淋巴结转移，不论原发病灶大小，都必须接受辅助性化学治疗。目前国外已有一些软体能依据各种病患本身的状况计算出死于乳癌的机率，以提供病患及医师参考，作为治疗选择的依据，期望将来也能有类似的软体能用于我国妇女同胞上。

未来展望

相信在不久的将来，一些医师及病友想知道的问题将会一一获得更明确的解答，包括trastuzumab（Herceptin(r)，贺癌平）在HER-2/neu过度表现的病患是否该用于辅助性化学治疗？什么是淋巴结阳性及阴性病患最合适的辅助性化学治疗处方？什么是荷尔蒙接受体阳性乳癌病患最好的荷尔蒙治疗方式？分子生物学技术（如基因微距阵列分析技术）是否能正确欲测病患的预后？能否引导医师对治疗方式的选择作更正确的判断？我们希望这些问题解决之后，乳癌病友都能有一个不再充满恐惧的未来，在准确率极高、「量身定做」的治疗方式下，乳癌将和「不治之症」这个名词永远告别！