随着基础医学的进步及对肿瘤细胞特性之了解，针对各种癌症之诊断与治疗，近年来，都有突破性的进展，特别是乳癌的治疗，更具多元化，举凡手术、放射线、荷尔蒙、化学治疗，加上最近盛行之基因治疗及免疫治疗，可以说是包罗万象，不一而足，治疗之观念亦有革命性之改变，但不可讳言，外科手术仍是乳癌治疗中重要之一环。而且手术术式亦有重大改变，起改变之背景，也是根据数十年之临床经验与新近生物医学之突飞猛进衍生而来，术式之改变，也使病人在心理调适与重返社会及生活品质等各方面有实质之改善。现仅就数项新近进展与读者共同探讨并且分享经验。

（一）乳房保留手术之广被采行

早期（西元一八九四年起）美国Dr. Halsted认为乳癌是一种局部性疾病，其扩散途径是经由局部淋巴腺再蔓延至全身，所以他主张局部切除愈广泛愈彻底愈好，率先推行「根除性乳房切除术」，亦即切除全部乳房（包括乳晕旁边之皮肤），胸大、小肌及腋下淋巴结。此种术式也被应用数十年之久，及至一九四八年Dr. Petey略作改良，保留胸大肌，但整个乳房仍然切除，对女性之心理冲击相当严重。到一九七О年代，Dr. Fisher认为乳癌是一种全身性疾病，切除局部淋巴结并无法组织癌细胞之转移，所以他主张局部切除病灶即可，不需要做大范围而且破坏性大之手术，如此重大之改变，乃是根源于观念之改变。在一九七О年以前认为乳癌手术治疗之原则是广泛且病人可以承受之极大术式，而一九七О年以后，则是极小而有效之术式为治疗原则。从诸多之临床报告证实，局部切除及腋下淋巴结廓清加上放射线治疗，其预后与传统之根除性全乳切除术完全一样，已是目前乳癌外科治疗之主流，其使用范围包括肿瘤小于三公分、单一病灶，不在乳头及乳晕附近之第一、二期乳癌患者，当然第三期乳癌病人亦可先行利用化学或荷尔蒙治疗让肿瘤缩小后进行乳房保留手术。如此，乳房外形得以保存，病人心理之阴影相对也会减少很多。

（二）腋下哨兵淋巴结之侦测

乳房保留手术盛行以来，腋下淋巴结必需进行廓清，而在廓清之过程中，约有十至二十％的患者会出现手臂淋巴水肿，程度轻者只见双侧手臂大小不等，重者则有肿胀、疼痛、行动不便、并容易导致手臂感染，造成患者诸多困扰。为解决此问题，美国Dr. Armando及Dr. David Krag分别在动手术前数分钟注入蓝色染料或手术前一天注射极低辐射量之同位素，然后让外科医师能够在手术中，从病人的腋下清楚看到染料所在，或利用侦测器找到同位素物质之所在，而后进行此等哨兵淋巴结之割除，并马上送给病理专科医师检验。如果没有癌细胞存在，则不必推行腋下广泛性之淋巴结廓清手术，如发现有癌细胞存在，则继续施行广泛性的腋下淋巴结之清除。此种方法，可使一些乳癌病人减少不必要的腋下淋巴结廓清手术，也减少手臂淋巴水肿之困扰，而且对预后及术后之追踪及治疗计划均不影响。目前在全世界包括国内均相继采行，而且施行之成效不错，其侦测之吻合率高达九十五％，相信将来必会更为推广。

（三）乳房切除后之重建手术

由于整形外科之精进，加上女性重视乳房之形象，单纯地使用体外义乳弥补缺失的乳房并无法重塑女性之尊严。而乳房重建已渐趋普遍，目前各项临床报告均显示乳房切除后马上进行重建并不会延误对癌症再发之诊断，也不会影响病患的存活率，相对地病人不需要再接受一次麻醉与手术而能及时改善乳房之外形，使病人重新找回自信。乳房重建的方式大别分成两类：（1）自体性（2）非自体性。非自体性之方式，乳房切除后如果保留了大部分之皮肤，即可考虑将生理食盐水义乳直接置入来重建。如果局部皮肤不够，则可先置放组织扩张器，定期注入生理食盐水使局部组织扩张至一定程度，再装入义乳。至于用自体组织来进行乳房重建则有二种方式：其一为带梗皮瓣，比较常用为横式腹直肌肌皮瓣，简称TRAM皮瓣，将带有上上腹血管（superior epigastric vessels）为梗的带梗TRAM皮瓣，经由皮下之隧道转移至乳房切除后之缺口，不需经由显微手术进行血管吻合，同时可以使患者有缩腹效果，但有时会因血液供应较差而导致皮瓣之部分坏死，或皮下脂肪因缺血导致纤维化或挛缩。另外一种形式是自由皮瓣，乃利用深下上腹血管（deep inferior epigastric vessesl）与胸部血管在显微镜下吻合，其所带之自由皮瓣腹直肌比较不必大量，血液供给较佳，兼有缩腹效果，形状亦较容易调整，但手术较耗时。二种方式均有优劣点，太瘦或腹部接受手术后之病患，则要考虑使用其他之带梗皮瓣（如阔背肌皮瓣）或自由皮瓣（如臀大肌皮瓣），当然还有乳头与乳晕之重建，一般在术后四个月至六个月进行。总之，乳房重建手术已是整形外科医师颇为成熟之技术，加上乳癌患者不再视重建为畏途而且配合之意愿强，乳房重建手术已是乳房切除后妇女之明智选择。

（四）乳管内原位癌之手术

顾名思义，乳管管内原位癌，表示癌细胞仍局限于乳管管内，并未侵犯至基底膜，所以算是第零期的乳癌，从病理之分类、癌细胞细胞核之分化程度、肿瘤之大小而言，其变异相当大。如果病理属于面孢型而且中间有坏死，细胞核分化较差、肿瘤大于两公分，则其预后较差，如不切除，容易转变成侵袭性乳癌，如切除不够彻底，亦容易再发。如果病理属筛状型，中间并无坏死，而细胞核分化程度好，肿瘤小，则其预后较佳，基于其变异性大，所以外科治疗之方法也有所不同。目前在美国及加拿大，都有比较一致之看法。如属分化不佳有时面孢型者，仍主张单纯性乳房切除，但如果肿瘤不是很大，仍然考虑局部切除加上放射线治疗即可，而分化良好且病理组织特征属于筛状型或乳突型者则局部切除即可，但切除之边缘距离癌细胞至少要二毫米以上（最好一公分更佳）。如果病理或其分化程度介于两个极端之间，则考虑局部切除加上放射线治疗为最佳选择。在今年四月份新英格兰医学杂志上，Dana-Farber癌症中心肿瘤内科部Dr. Burstein之综论文章即特别强调，乳管馆内原位癌在其转变成侵袭性乳癌过程中，有些在基因上或分子生物学之特殊表现，彼此有相同之处，将来必然会理出更清楚之关系，到时候其致癌机转会更明朗化，治疗就更有准则可循。