非小细胞肺癌的总体治疗原则仍以争取手术切除为核心部分，但即使是能够完全切除的非小细胞肺癌，其5年生存率也只有40％左右，故综合治疗一直是一个重要的研究领域。而术后放疗作为主要的综合治疗手段之一已在临床应用很长时间。但其效果在英国医学研究会1998年的荟萃分析发表以后受到很大的怀疑，一方面是临床证据的缺乏和不充分，另一方面是临床上经验性的广泛使用。

1、研究背景

MRC在1998年完成的荟萃分析共总结了9个三期临床试验中的2128例非小细胞肺癌患者，单独手术组1072例患者中661例死亡，而术后放疗组1056例患者中707例死亡，术后放疗组相对于单独手术组死亡风险增加21％（HR：1.21，95％CI：1.08-1.34，P＝0.001），2年生存率降低7％（55％ vs 48％）。进一步的亚组分析显示对于I期或N0患者术后放疗对生存有明显的负作用，对于III期或N2患者有降低局部复发率的趋势但尚不能确定其生存的价值。

国内中国医学科学院肿瘤医院汪楣教授和冯勤付教授先后报道了一组366例N1和N2患者，随机分为观察组和术后放疗组，共69例因为各种原因出组，观察组和术后放疗组的胸部复发率分别为33.2％和12.7％（P＜0.01），观察组的3年、5年生存率分别为50.2％、40.5％，术后放疗组分别为51.9％、43.4％（P＝0.56），对于T3-4N1M0的患者生存率有提高的趋势（P＝0.092）。

2、术后放疗的临床应用

虽然缺乏充分的临床证据，但术后放疗仍然在各临床指南中广为推荐应用，如NCCN 2005年指南推荐在下列情况考虑为使用术后放疗的指征：阳性手术切缘、N2和T4根治切除后、N1根治术后有预后不利因素（淋巴结清扫不充分、包膜受侵、多个肺门淋巴结转移以及切缘过近）。

3、2005年ASTRO会议新进展

在2005年的ASTRO年会上，耶鲁大学的Lally报告了他们的研究成果，为了确定术后放疗在II、III期NSCLC根治术后的应用价值，作者从SEER数据库中筛选了从1988年至2001年确诊为II、III期NSCLC患者6953例，其中采用术后放疗的患者共3990例（48.76％）。观察指标是总生存率（OS）及疾病专项生存率（DSS）。入组标准主要为：未接受过术后放疗以外的放射治疗，手术为根治性切除，不包括N3患者，为了避免围手术期死亡的影响，手术后3月内死亡的患者均出组。作者在单因素分析中发现，肿瘤直径＞3cm、T分期晚（T3，T4）、淋巴结阳性、3个或更多的阳性淋巴结、非支气管肺泡癌、术后放疗的使用等因素均提示总生存率差，但进入多因素分析时后两者却未保持其统计学差异。当对疾病专项生存率分析时发现无论是在单因素分析还是在多因素分析中术后放疗均提示DSS差；对N2患者的亚组单因素分析发现术后放疗可以提高总生存率（P＝0.0029）及疾病相关生存率（P＝0.0336），行术后放疗的N2患者的5年生存率为26.9±1.4％，不行术后放疗的则为18.7±2.0％，疾病专项生存率则分别为35±1.6％及25.8±2.4％。多因素分析显示术后放疗对于N2患者明显提高了OS（HR：0.826，C1：0.736-0.926，P＝0.0011）及DDS（HR：0.854，C1：0.751-0.970，P＝0.0150）。

作者提出，术后放疗似乎对病人总生存率并无不利影响，但术后放疗组的DFS明显降低，这可能是由于在临床实践中对于有更多预后不良因素的早期肺癌，医师往往推荐行术后放疗的缘故，而对于N2患者，术后放疗既能够提高总生存率也能够提高疾病专项生存率。

MSKCC的Bekelman等也报告了一项研究结果，由于MRC1998年荟萃分析的发表，术后放疗的争议很大，作者因此从SEER数据库中检索了从1988年至2001年间NSCLC的根治性切除患者，其中N0为15230人，N1为3972人，N2为1927人。总体上N0患者只有7％行术后放疗，N1和N2分别为45％和59％；但在比较了荟萃分析发表前的1995年和发表后的2001年的数据后发现，术后放疗的使用比例有了明显的下降，N0患者从8％下降为3％，N1患者从44％下降至23％，N2患者从63％至42％。作者将使用术后放疗的患者分为三个年龄段：45-59岁，60-74岁，大于75岁，结果发现无论是在N1还是N2患者中，45-59岁年龄段的患者术后放疗的使用比例明显高于后两个年龄段。作者基于以上结果提出，术后放疗的使用比例在1998年荟萃分析发表后已经明显下降，但在N1和N2的患者中仍是经常使用的治疗手段，年轻患者的术后放疗使用比例更高，鉴于临床使用上的分歧，有必要对术后放疗的收益和损伤做进一步的研究。

MSKCC的Vishal等比较了两维放疗、三维适形放疗、四野调强、五野调强对心脏和肺受量的影响。作者选取了不同部位的局部晚期非小细胞肺癌根治术后患者23例，采用以上技术各做一份治疗计划，总量为50.4Gy。其中前两者均采用相同的剂量分配和照射野角度，前三者均采用相同的照射野角度，结果显示平均心脏剂量四种方法分别为20.6Gy、13.4Gy、13.4Gy、12Gy；肺平均剂量分别为11.8Gy、6.6Gy、7.4Gy、8.5Gy；肺V20分别为20.3％、10.1％、14.0％、11.0％。作者认为三维适形放疗和调强放疗相比，明显降低了心脏的放射剂量，对于隆突下和下叶病变，调强放疗较三维适形放疗可以进一步降低心脏剂量。两维放疗的平均肺剂量明显高于其他技术，后三种放疗技术之间的平均肺剂量并无差异。

4、小结

多数学者倾向于既不能将术后放疗作为所有NSCLC根治术后病例的常规治疗手段，也不根据MRC的研究结果给予全盘否定，而应视不同的亚组结合患者的自身状况决定。如N2期，支气管切缘不足，T分期偏晚、预期生存长及治疗耐受性等，但由于缺少临床证据，尤其是对于N2期患者需要做进一步的大规模三期临床试验以证实术后放疗疗效，由于非小细胞肺癌根治术后的化疗已经证明其对生存的益处，试验设计上应考虑到与化疗的综合。

对于术后放疗夹杂症死亡的研究主要集中在两个方面，一方面直接研究术后放疗是否增加了夹杂症死亡，如Wakelee等将ECOG 3590临床试验中的患者的长期随访结果与正常人群的夹杂症死亡对比后发现，术后放疗或术后放化疗并未增加病人的夹杂症死亡。另一方面则致力于改进照射技术更好保护正常组织。如MSKCC的研究结果显示，改进后的放疗技术可以更好地保护正常器官，而对于纵隔淋巴结预防照射观念的更新也有助于正常器官的保护。