结、直肠癌是发达国家的第二位常见肿瘤。在英国每年有3万新增临床诊断病例，其中将近45％的病例发生在直肠和乙状结肠。近几年直肠癌在外科手术和辅助治疗上有了长足的进展，从而给直肠癌患者的治疗带来了很大变化。

手术技巧

远端直肠肿瘤是通过腹会阴联合直肠癌根治术治疗，但是为了避免腹壁永久性造瘘，近期对于“低位”肿瘤运用先前的切除术方法不断增加。以往的概念指出，远端切除的边界必须是可描述肿瘤边界周围至少5厘米以外，这个概念已经失去了权威性。除非肿瘤分化差，那么远端切缘距肿瘤下缘2厘米就足够了，因为肿瘤远端肠壁内扩散很少超过1厘米，同时远端淋巴扩散也很少。如果肠壁扩散超过肿瘤范围1厘米以上的，说明肿瘤已发展到晚期，已有远处转移。这项理论进展以及吻合器的应用，对中度分化的直肠癌，无需遵循肿瘤学原则，允许在仅距肛门括约肌缘2～3厘米以上行吻合术。低位的结肠－直肠，或结肠－肛管吻合术避免行腹壁永久性造瘘术，但同时也可导致肠蠕动频率增加、里急后重和大便失禁（前切除术综合征）。制作一个短的5厘米～7厘米结肠J形储袋（原理上等同于溃疡性结肠炎回肠储袋），改善了低位吻合肠道的功能，而没有增加手术并发症。另一种结肠储袋成形方法，就是在吻合口上方4厘米～6厘米处，沿结肠纵轴切开8厘米～10厘米，横行双层缝闭。此法已被证明在低位吻合后可改善肠道功能。

手术技术上的主要进展是注意对肿瘤的清除。直肠系膜是由直肠周围的脂肪组织和直肠回流淋巴组织所组成。从肿瘤主体至远端3厘米的直肠系膜中可以发现孤立的肿瘤沉积。全直肠系膜切除术后局部复发率低于10％，但是吻合口裂开率上升至19％。吻合口裂开与直肠残端血运阻断有关，临床上经常应用临时性肠造瘘术（通常是回肠造瘘）以减少肠瘘引起的并发症。

对已经扩散至直肠旁组织的肿瘤未能完全清除将导致增加局部复发率（78％）。切缘周围平面组织彻底清除是直肠癌根治术的另一个重要因素。在日本，临床实践证明，盆腔淋巴结清扫术后的生存率并不优于全直肠系膜切除术，而且导致膀胱和性功能障碍发生率较高。在西方国家并不广泛支持这一论断。

对患者仔细选择后，尤其是高龄患者或伴有其他严重疾病的患者，局部切除是一种合理的方式。至齿状线以上，10厘米以下的肿瘤可能在直视下切除，然而更远端的病变可以通过经肛门内镜下显微手术治疗。此显微手术是通过直肠镜实现的，用二氧化碳在直肠内注气，类似于腹腔镜治疗。此切除术适用于指检直径小于5厘米、便于区分的肿瘤患者。直肠镜下超声和CT扫描有助于确定肿瘤侵入肠壁的深度和局部淋巴结情况。

前哨淋巴结是指引流原发肿瘤的第一个（站）淋巴结，它被认为最有可能包含转移细胞。99％的直肠癌病例可以准确定位其前哨淋巴结。理论上这些淋巴结的检测（可能运用分子技术），可能提高微转移的发现，但是前哨淋巴结在乳腺癌和黑色素瘤临床应用的经验告诉我们，它不太可能为肿瘤清除手术技术提供更重要的意义。

关于肝转移

直肠癌存在肝转移的患者预后非常差，其中位生存期6～9个月，运用5－Fu化疗可以增加至12个月。尽管使用如依立替康和奥沙利铂新型化疗药剂可以稍微提高生存率，但是化疗仅仅是治标。

肝转移可行切除手术的仅占10％，但是外科手术为病人提供了唯一治愈的希望。肿瘤病灶扩散已侵及重要脏器结构的，如肝门，是外科手术的禁忌证。

随着人们对肝脏解剖的深入了解，外科手术和麻醉技术的提高，目前围手术期死亡仅为2％。肝脏包括八个肝段，每个肝段都有其自己的肝管、门静脉和肝血管血供，因此每个肝段都可以独立被切除。手术中应用超声刀（超声实质解剖刀）和氩气刀（氩气透热法）能够减少血管的破坏，控制中心静脉压下降。有时可以避免输血。

肝脏部分切除联合辅助化疗更为有效。肝脏部分切除术后，肝脏动脉注入化疗药物，结合系统化疗比单纯手术切除平均延长2年的生存时间。系统化疗可以缩小转移病灶的体积，随后5年的生存率与标准切除术后患者生存率相比较，使16％不能手术切除的肿瘤可能行手术治疗。最近，欧洲癌症研究治疗组织（EORTC）正在进行实验以评估术前和术后化疗对可以切除肝脏转移灶患者的作用。

新的手术方法如低温疗法和射频剥离术可能有意义。低温疗法可以用来治疗体积在8厘米以上，包括在重要结构周围的肿瘤，癌组织在冷冻、解冻反复过程中被摧毁。但是，其缺点主要包括出血，系统热损伤反应和残留坏死组织。射频剥离术是运用放射频率照射在局部组织产生热量，虽然它治疗肿瘤的体积有限，但是随之的并发症要比低温治疗少。两种方法都能损毁癌组织，可是它们对远期生存率的影响仍然需要进一步观察。

化疗和放疗

化疗和放疗的辅助作用：能够降低直肠癌的局部复发，提高手术切除的可能性和评价是否行保肛手术。术前放疗可以将局部复发率由27％降至11％，把长期生存率由48％提高到58％。运用全直肠系膜切除术加上术前放疗能把局部复发的发生率降至2％。术前放疗是安全的：尽管它可能延迟会阴部的愈合，引起性功能障碍，但是术前化疗不易导致吻合口裂开。术后放疗似乎不能提高长期生存率，而且引发多种并发症，特别是小肠梗阻和由放射性肠炎引起的迟发性腹泻，但是术后放疗也可减少肿瘤局部复发。术后化疗的优点就在于能够延长手术效果或病理结果不满意病人的生命。

联合化疗和放疗方法（放、化疗）正广泛应用在直肠癌病人的术前、术后。直肠癌细胞对放疗期间运用5－Fu化疗作用十分敏感。放、化疗联合治疗与单独行放射治疗相比较，前者可以大大减少局部复发率，提高生存率。直肠癌患者对术前放、化疗反映出较好的5年生存率和较低的复发率。