临床医生对高危人群的了解将有助于早期诊断，对高危人群进行监察、普查有利于降低大肠癌的发病率与死亡率。

有肠道症状的人群

在大肠癌日趋常见的情况下，临床医师切不可对有便血、大便频数、大便黏液、腹痛等症状的病人掉以轻心，轻率地诊断为痔、肠炎等。在对有便血、腹痛或大便习惯改变等症状的病人做结肠镜检查后发现，8.6％的病人患大肠癌，25％的病人患大肠腺瘤，而一般欧美无症状人群的成人大肠癌普查中，大肠癌的检出率为0.2％～0.4％。两者比较可十分清晰地说明有肠道症状者属高危人群。

大肠癌高发区的中、老年人

大肠癌的发病率在40岁以后随年龄增长而迅速上升。诸多资料均提示，40岁以后大肠癌的发病危险明显上升，年龄越大危险性也越大。在如今大肠癌正趋多见的情况下，临床医生对中、老年人出现便血、大便习惯改变、腹痛、贫血等症状时，均应警惕，应及早做相关检查。

大肠腺瘤病人

大肠腺瘤属癌前病变，多数的研究认为80％以上的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来，故在此重点予以叙述。

在早期的大肠癌中，腺瘤组织的存在十分普遍，随着癌的浸润发展，原来存在的腺瘤组织逐渐被侵蚀破坏，所以病灶中就未能发现残剩的腺瘤组织。目前多数的研究认为，80％以上的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来。大肠黏膜上先产生腺瘤，从腺瘤演变成癌需5年以上，平均5～10年，但也可终生不变。由于大肠癌的发生需先经过腺瘤期，因此如能检出腺瘤并予摘除，则可避免大肠癌的发生。

大肠黏膜上任何肉眼可见的突起，不论其大小、形状及组织学类型，均称之为息肉。病理上将息肉分成新生物性息肉（即腺瘤）与非新生物性息肉（包括增生性息肉、炎症性息肉、错构瘤性息肉等）。在全部大肠息肉中腺瘤占70％～80％，腺瘤的组织学切片常可见绒毛状成分（从病灶基部伸出许多纤细分支，并可见有丰富的黏液分泌）。根据腺瘤中绒毛状成分所占的比例不同而将腺瘤分为管状腺瘤（绒毛成分占20％以下）、混合性腺瘤（绒毛状成分占20％～80％）、绒毛状腺瘤（绒毛状成分占80％以上）。由于同一腺瘤的不同部位其绒毛状成分的分布多少不一，因此不同的部位钳取活检的病理诊断可以不一，所以只有将整个腺瘤切除且仔细检查后才能确定为何种腺瘤。临床发现的腺瘤中管状腺瘤约占70％，绒毛状腺瘤和混合性腺瘤分别占20％和10％。

1．大肠腺瘤的癌变：大肠壁由黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层与浆膜层构成。黏膜肌层甚薄，由少数几层平滑肌纤维构成，贴近肠腺腺管之底部，介于黏膜与黏膜下层之间成为两者之分界线。从黏膜肌层开始可见淋巴管，但这些淋巴管不进入黏膜层。黏膜下层由疏松结缔组织构成，内含丰富的淋巴管。腺瘤系由黏膜层中的腺管上皮瘤变而成。腺瘤发生癌变时，如癌细胞仍限于腺管内时，谓之“原位癌”，当癌细胞侵入固有膜时则称为“黏膜内癌”。由于黏膜内不存在淋巴管，故黏膜内癌与原位癌一样不会发生淋巴道转移，因此均只需行局部切除治疗。

腺瘤癌变时如癌细胞穿透黏膜肌层进入黏膜下层时称为“浸润性癌变”。由于黏膜下层有丰富的淋巴管，故此时有发生转移之可能。

2．大肠腺瘤的临床表现：管状腺瘤呈圆形或椭圆形，表面光滑或呈分叶状，色粉红，质实，常有一长度粗细不等的蒂附着于肠壁上。如肿瘤仅数毫米大小时，也可呈广基状而无蒂。绒毛状肿瘤大多呈广基状，表面粗糙，色灰红，质软（如胎盘质地）。混合性腺瘤可有蒂或呈广基状，表面部分光滑部分粗糙。腺瘤癌变时可出现溃疡或形成硬结。腺瘤的症状与其大小及所处部位有关，小的腺瘤无症状。随着腺瘤长大，出现的症状以便血最常见。但出血少时，或腺瘤位于右半结肠时，其出血不易被肉眼察觉，只是在大便隐血检查时可出现阳性。绒毛状腺瘤常分泌较多黏液，故可表现为黏液便、黏液血便和大便次数增加。较大的有蒂腺瘤可引起肠套叠而致腹痛。病灶距肛门近时，可出现大便时肿瘤从肛门脱出。有时被误诊为“内痔脱垂”。

3．大肠腺瘤的诊断：硬管乙状结肠镜可检查至距肛门20厘米处。距肛门20厘米以上大肠中的腺瘤以往靠钡灌肠检查发现。但钡灌肠漏诊可能性很大。据报道，纤维肠镜检出的直径1厘米以下的息肉，钡灌肠只能发现其中的46％，2厘米以上的息肉钡灌肠时也有25％被漏诊。因此如今纤维肠镜为最可靠的检出方法，但仍有漏诊之可能。肠镜发现的息肉均应活检，小的或有蒂的息肉可电切摘除送病理检查，较大的、广基的息肉则于病灶中心区、有溃疡或硬结等可疑有癌变区多钳取几块组织送病理检查。有癌变的腺瘤肉眼所见可与无癌变的腺瘤无任何区别。但肠镜中如见腺瘤表面不规则，有溃疡形成，以活检钳推动病灶基底有固定感，广基或质地很脆者常提示已有癌变。大便隐血实验在发现大肠腺瘤上的意义不大。近年来，采用螺旋CT的模拟内镜技术，对全大肠黏膜进行观察，可发现1厘米以下的肿瘤。

以前患过大肠癌者

有2.5％～11％的大肠癌病人在手术切除肿瘤后可在剩余的大肠中再长新的原发性大肠癌（异时癌）。其发生率的高低与术后随访时间的长短有关，时间愈长发生率也随之上升。

大肠癌病人的家庭成员

大肠癌的发生虽然主要与生活方式、环境相关，但遗传因素也起相当重要的作用。研究发现：大肠癌病人的子女患大肠癌的危险比一般人群高2～4倍；而病人的配偶虽然生活在同一家庭，饮食习惯相同，但大肠癌的发生机会并未上升。

遗传性非息肉病性大肠癌

遗传性非息肉病性大肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）为常染色体显性遗传性综合征。以大肠癌发病年龄早、病变位于近侧结肠中多见及多原发大肠癌常见为特点，而且大肠以外的消化道癌、子宫内膜癌、卵巢癌和其他泌尿生殖系统癌的发生率也升高。病人的一级亲属中约80％将发病。在全部大肠癌病人中有5％～10％系本病病人，因此并非罕见，为近年来大肠癌研究的热点之一。

家族性大肠腺瘤病

家族性大肠腺瘤病为常染色体显性遗传性疾病。子女约50％将发病。病人5～10岁大肠开始出现腺瘤，25岁左右时90％已有腺瘤发生。其腺瘤数在100只以上，甚至数千只遍布整个大肠。如不治疗，日后几乎均将癌变（20岁时约50％，45岁时约90％已癌变）而成大肠癌。在全部大肠癌中由此病演变而来的大肠癌占0.2％～1％。其特点为：发病年龄比一般大肠癌提前20年以上；产生多原发大肠癌的机会可达50％；有1/7～1/3的病人除多发大肠腺瘤之外，还伴多发性皮肤皮样囊肿、软组织肿瘤、多发性软骨瘤，称之为“Gardner综合征”。病人还可患腹壁或腹腔硬纤维瘤（本病病人中10％～18％患者伴硬纤维瘤，在绝经前妇女多见），肠系膜弥漫性纤维化、十二指肠癌、胃癌、甲状腺癌等。

溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎在欧美较多见，但近20年来国内的发病也趋增加，故应对其与大肠艾的关系有所了解。曾有大标本资料统计，大肠癌发病率为一般人群的5.7倍（相对危险）。此相对危险与病变部位相关，溃疡性炎症病变限于直肠者最低，仅1.7，位于左结肠者为2.8，而累及全结肠时则达14.8。发生大肠癌的危险也与溃疡性结肠炎的起病年龄相关，在≤15岁的发病者40％将患大肠癌，而在35岁以后起病者中则为30％。

局限性回肠炎

长期患局限性回肠炎（Crohn disease）且起病年龄在30岁以前者患大肠癌的危险估计为一般人群的4～40倍。从患本病到癌出现平均需要20年，癌倾向发生于炎性狭窄之肠段。他们的结肠癌与一般结肠癌不同之处为：患病年龄平均为49岁，比一般人患大肠癌早10年；10％以上为多原发大肠癌；黏液腺癌占50％（一般人群中的大肠癌只9％为黏液腺癌）。

盆腔受过放射治疗者

宫颈癌放射治疗后的病人属大肠癌高危人群，其患大肠癌的危险比一般人群高4倍。宫颈癌为国内常见癌症，放射治疗又属最常用的治疗方法，由于疗效良好，故大多数病人可长期生存（10年生存率可达65％左右），因而有机会形成放射线引致的大肠癌。癌灶位于原放射野范围内的大肠中，大多为直肠癌。

除上述情况外，石棉工人、吸烟者、有乳腺癌或女性生殖系统癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、做过输尿管－乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病病人等也应注意，因为他们患大肠癌的危险比一般人高。