内科肿瘤学（medical oncology）是一门发展中的科学。它主要是用化学药物治疗（化疗）、内分泌与生物制剂等措施来治疗癌瘤，系一种全身治疗方法，在肿瘤综合治疗中具有重要地位，也是当前临床肿瘤研究中最活跃的一个领域。肿瘤研究各个领域所取得的进展，必然涉及和促进内科肿瘤学的发展；而临床经验的积累、治疗策略和用药艺术的提高，也会进一步提高疗效，使患者受益。

药物治疗的主要成就  ⑴治疗晚期癌症患者取得显著的成效。⑵新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）将进一步发挥其在综合治疗中的作用。⑶辅助化疗（adjuvant chemotherapy）逐渐趋向规范化。⑷癌的化学预防是有前景的实用方法。如维甲类化合物与某些天然产物。⑸肿瘤生物治疗备受关注。它是整体辅助治疗，主要着眼点在于解决治疗中最棘手的问题－转移。⑹姑息治疗（palliative care）与支持疗法的认识进一步加深，特别是关注患者的生活质量和维持生理功能。

化疗效果的提高主要是：⑴新抗癌药的应用；⑵治疗方案的改进；⑶预测治疗适应证与药敏试验的进步；⑷造血因子的应用和细胞因子的发展等。

目前存在的问题  ⑴应当看到单用化疗能够根治的肿瘤不多，某些实体瘤效果尚不满意。⑵原发性或继发性耐药与清除残存肿瘤细胞是困扰肿瘤临床医生的问题。⑶肿瘤并发症与化疗所致不良反应的防治是医生日常面临的问题。

综合治疗仍是发展方向  肿瘤治疗目前进入综合治疗的时代。医生的任务是如何掌握和安排各种有效的治疗手段，提高疗效，治愈更多患者与最大限度地提高患者的生活质量。近20多年来，癌治疗策略发生根本性转变。目前临床试验的重点在于提高已有的治疗手段和评价新的治疗方法，进一步加强多学科的评价和治疗的必要性，比较一种治疗方法和另一种治疗方法或联合治疗方法的优越性，应该是多学科和多专业的密切合作，不断开发高质量的肿瘤治疗。

抗癌新药的不断出现是基石  内科肿瘤学的发展与抗癌新药的不断出现息息相关。抗癌药增多，癌治疗效果随之提高。

近10多年来较新颖的药物有：紫杉醇（TAX）与紫杉特尔（DOC），长春酰胺（VDS）与去甲长春碱（NVB），依利特肯（CPT－11）与拓扑特肯（TPT），氟胞苷（GEM）与卡西他滨（capecitabine，xeloda）等5－FU衍生物；依达比星（IDA），表柔比星（E－ADM）与吡柔比星（THP）与博安霉素（BAM）等；卡铂（CBP）奈达铂（NDP）与奥沙利铂（L－OHP）。此外，尚有新的内分泌制剂与细胞保护剂（CF，Mesna，氨磷啶与地拉佐生）与辅佐药（1～3代二磷酸盐）。

引人关注的是分子靶药物：⑴美罗华（ritux－an，rituximab），治疗非霍奇金淋巴瘤有效率（PR）48％。⑵希罗华（赫赛汀，Herceptin）单用Herceptin治疗乳腺癌RR21％。⑶格列卫（Gleevec，imatinib）2002年又成为胃肠型间质瘤（gastrointestinal stromal tumor）的临床治疗药物。目前我国已经临床验证。⑷Cetuximab治疗头颈的单克隆抗体，与化疗联合应用显示出有希望的结果。Iressa是可口服的制剂，日本已批准用于治疗复发性非小细胞肺癌，正在进行多中心III期临床试验。

这类药物的靶部位在分子水平，机制清楚、选择性强，因而在控制肿瘤的同时，对正常组织及器官的损害性小；可改变传统化疗严重的不良反应。但是，从某种意义上说，分子靶药物并不根治肿瘤，而仅是使肿瘤处于控制状态。而且，价格昂贵，病例选择也受一定条件的限制。

新发展的治疗药物有：⑴抗血管生成剂：如沙利度胺（反应停），治疗浆细胞肿瘤有较好的效果，治疗肾癌、前列腺癌、胶质癌与卡波西肉瘤也有希望。⑵基质金属蛋白酶抑制剂：如marimastat（BB2516）治疗胰腺癌有效。⑶调节信号传导通道的药物：如SU－101。⑷反义治疗（antisense therapeutics）是根据选择性的寡核苷酸（oligos）来调控基因表达。如bc1－2。

从临床观点看，首先，要加强抗癌新药的临床研究：⑴参与新药的临床试验（按GCP要求，即临床试验全过程的标准规定），并且，对现有抗癌药的作用及特点、代谢动力学、副作用和给药方法等方面进行前瞻性研究；⑵根据基础研究的成果，指导临床合理用药，设计更为合理、高效、低毒的联合化疗方案；⑶继续探讨化疗与手术治疗、放射治疗之间的联合最佳方案。这里强调多中心研究与多学科协作的重要性。

循证医学促进肿瘤规范化治疗  应当强调解决肿瘤是一综合工程，需要多方面与多学科的努力。学术界最大的共识是通过规范性综合治疗可以提高很多常见肿瘤的治愈率。目前正在由经验医学向循证医学（evidence－based medicine，EBM）转变，EMB是一种临床实践的新范例，含义是通过谨慎、明确和明智的确认和评估各项证据，为每一个患者制定临床诊疗方案。一般根据临床研究证据的可信度分级和临床推荐等级的分类，大致分M（荟萃分析）、C（对照临床试验）、P（前瞻性试验）、R（回顾性研究）、L（文献综述）和O（其他研究）等分类。研究临床证据分级的方法学，通过对已有证据进行系统的、标准化的分析，为制定诊疗措施提供科学依据。

有许多国家对常见肿瘤治疗先后制定了指导原则，我国不少肿瘤专科医院也规范了常见肿瘤的诊疗实施办法，虽有些治疗有争议，但EBM促进了规范化治疗的发展，例如睾丸肿瘤和小细胞肺癌内科治疗后再做手术，已成为很多研究单位的常规方法。这样，可以大量杀灭化疗敏感的癌细胞，同时清除一些耐药的残存肿瘤细胞，而且切除标本进行实验研究，这两种肿瘤的混合成分远远高于以往的估计，如不做手术必将成为复发转移的根源。化疗方案也是不断发展成为标准方案或最佳方案，如霍奇金病的MOPP/ABVD，小细胞肺癌的EP/CAV，乳腺癌的Cooper方案演变的CMF或CAF方案都是实践的总结，若近期和远期的效果能超过这些方案，则成为新的标准方案。临床是在一定理论指导下：⑴强调剂量强度（DI），基础是剂量－反应曲线，为线性关系，实验提示化、放疗剂量强度与其杀伤细胞的作用成正相关。但对不敏感的肿瘤（如大肠癌和非小细胞肺癌），剂量强度与疗效并无线性关系。⑵应用联合化疗，在疾病的早期进行治疗，诱导治疗以求CR，强化治疗（一定条件下可采用放疗或/及手术）→巩固治疗的步骤已逐渐被应用于实体瘤。⑶如何防止和延缓耐药性的出现，在治疗之前进行药物敏感性实验，同时，研究耐药性的观察指标。总之，是临床肿瘤工作迫切关注的问题。因此，重视信息时代基础上的规范医学，最大限度综合应用现有条件，通过仔细研究成功的经验与失败的教训，不断地总结－实践－提高－再实践。

强调个体化治疗原则与辨证治疗  肿瘤－药物－宿主之间存在着错综复杂的关系。从肿瘤的不均一性（heterogeneity），个别对待是肿瘤治疗的基本原则之一。化疗的剂量主要靠医生的经验，由每公斤体重至按平方米并参考患者的肿瘤负荷、骨髓和肝肾功能，药物代谢曲线下面积（AUC）具体计算患者的合适剂量，从而达到MTD取得最大疗效并避免不可耐受的毒性。

辨证论治是中医治疗的一大特点，经中医理论的归纳分析后，确定为某“证”，只有明确了证，才能按证制定治疗原则，保证准确用药，故有“同病异治”与“异病同治”。从分子靶药物来看，在选择适应证时，不仅要“辨病”，而且也要“辨证”。如赫赛汀主要治疗Her－2高表达的乳腺癌患者有效；但对Her－2高表达的卵巢癌患者也有效。格列卫能阻断ATP连接到bcr/abl酪氨酸激酶，选择性地治疗CML和其他bcr/abl阳性和白血病。同时，也发现治疗转移性胃肠间质肿瘤（GIST）等，表明各种肿瘤都有一定的分子靶，只有有的放矢，才能事半功倍。因此，有必要在强调整体治疗的同时，重视治疗的个体化。大家可能有这样的经验，有些所谓“早期”的病例，效果不一定好，相反有些“晚期”的病例却有意想不到的效果。作为医生对待晚期患者，哪怕是有1％的治疗希望，也应该100％去努力争取开创治疗的良机。

作为内科肿瘤学工作者，不仅要了解当前肿瘤规范化治疗的方法和熟悉各种肿瘤化疗的水平，重要的是按个体化原则设计每例患者的治疗措施：⑴选择对该患者的最佳药物；⑵精心设计和优化治疗方案，如剂量问题、给药途径等，明了应用各种药物的药效学、药动学（监测血药浓度）和毒理学，才能发挥药物最大的治疗作用。核心是浓度－效应的相互关系；⑶大量的基因序列和蛋白质功能信息，使人类有可能确定与肿瘤发生、发展密切相关的分子靶点，将来有可能依次设计出有针对性的治疗方案和根治手段。

我们要充分认识肿瘤药物治疗的水平与存在的棘手问题，并加以克服。在指导思想上，一定要有综合治疗的概念。努力探索新药与新方法；按规范化治则与具体患者的个体化实施治疗，不断制定出针对各种肿瘤的最佳治疗方案，开创癌治疗的新局面，更好地为肿瘤患者服务。