头颈部肿瘤约占全身肿瘤发病率的30％。由于头颈部有许多具有重要功能得器官，且各器官之间相互交错，手术难以完全切除。幸运的是大多数头颈部肿瘤对放射线较为敏感，因此放射治疗占有极其重要的地位。但放射治疗亦可造成正常组织的损伤，影响患者的生活质量（QOL）。

眼睛及其附属器官的放射损伤

1．眼睑受照后数天即可发生眼睑红斑，一般10～20天达高峰，2～4周后可逐渐消退。但有些可进展为皮肤萎缩、苍白、瘢痕形成和毛细血管扩张等。睑结膜的瘢痕形成可导致睑内翻，而眼睑外表面皮肤瘢痕则可引起睑外翻。睑内翻时睫毛不断刺激角膜，引起角膜擦伤，上皮脱落，形成外伤性角膜炎，荧光素染色可见点状着色；睑外翻时眼睑不能完全闭合，角膜持续暴露易引起角膜干燥，导致暴露性角膜炎。眼睑的急性反应一般不需治疗，但严重的睑内翻或睑外翻需手术矫正；切除瘢痕组织后选用对侧上眼睑皮肤或耳后、手臂内侧的皮肤做皮瓣移植，一般4～6周后可恢复。

2．角膜和结膜的损伤可由射线直接引起，亦可由邻近结构如泪腺损伤继发，但其临床表现相似，难以区别，主要为畏光、眼睛不适或疼痛，以及不同程度的视力丧失。放疗期间及放疗后出现的中度角膜炎、结膜炎均为自限性，停止放疗后自行恢复，治疗的目的是为减轻患者痛苦，减少后继性损伤。各种滴眼液及眼膏有利于减轻症状，如疗效不佳，可局部应用类固醇激素。但类固醇可延缓角膜内皮的再生，并有继发感染的可能，一部分患者还可发生类固醇相关的青光眼，故应尽量短程应用。角膜和巩膜受照可导致不同程度的软化或变薄，严重时可发生自发性穿孔，必要时可考虑角膜和巩膜移植。

3．泪腺损伤后泪液分泌减少，引起眼干燥症，表现为畏光、眼内异物感、眼干燥、烧灼感，分泌物为粘稠胶样。发生眼干燥症的阈剂量约30Gy，照射50Gy~60Gy后发生率几乎达100％。因此治疗时尽量采用缩野或挡铅技术避免泪腺受到过高剂量照射，另外因上眼睑的泪腺占主要地位，故可考虑使用眼睑拉钩将上眼睑置于照射野外以减少泪腺损伤。中度眼干燥症可使用人工泪液或其他滴眼液，但过多应用含防腐剂的滴眼液可能会加重角膜炎。湿性角膜接触镜可减少泪液蒸发，同时可保持角膜周围湿性环境，有利于减轻症状。严重的眼干燥症，特别是伴有角膜内皮脱落时，可将上下眼睑缝合以减少角膜的暴露。

4．晶状体的放射敏感性较高，相对较低的剂量即可诱发放射性白内障的发生，但确切的阈剂量仍不明确。

放射性白内障的发生可能与下列因素有关：①晶状体原始胚层内皮细胞DNA损伤；②异常的晶状体上皮细胞（Wedl细胞）向后迁移形成后方的被膜下腔浑浊；③离子泵功能异常导致金属离子特别是钙离子浓度增加，引起晶状体内皮细胞膜通透性增加；④晶状体受照成纤维细胞生成因子2（FGF2）表达增加，FGF2在内皮细胞的增殖、分化过程中起重要作用，促进了放射性白内障的发生。

放射性白内障时晶状体改变主要是后方被膜下腔浑浊，有时亦会有前方被膜下浑浊。临床表现为不同程度的视力受损，但并不是所有的患者都会发生眼盲，一组全身照射后发生白内障的患者中有30％无任何视力损伤，另有16％有中度视力损伤，其余52％为重度视力丧失。

晶状体放射敏感性高，受照后放射性白内障几乎无法避免，因此要尽量避免晶状体受到不必要的照射。动物实验显示维拉帕米可通过降低上皮细胞内钙离子浓度来减少白内障的发生率。另外照射前给予FGF2特异性抗体，可有效减少FGF2转录物的生成，使FGF2蛋白表达减少，可降低放射性白内障的发生率。如白内障不可避免，则需综合考虑患者的视力受损程度，并做细致的眼科检查后再决定是否手术。

5．视网膜微血管堵塞是放射性视网膜病变的首要原因，早期表现为微血管内皮及外膜细胞肿胀，渐进展为内皮细胞丢失，管腔狭窄、堵塞。研究表明视网膜受照后血管明显收缩，2个月后动静脉直径分别减少76％和75％，同时微循环内白细胞亦明显减少，提示白细胞减少亦有可能参与放射性视网膜病变的形成。照射剂量和照射面积是放射性视网膜病变的重要危险因素，有人报道照射剂量＜50Gy是安全的，无一例发生视网膜病变；≥50Gy组中，当受照面积大于视网膜总面积的60％时发生率为62％（8/13），而受照面积＜60％时发生率仅13％（1/8）。

放射性视网膜病变治疗的目的在于保护视力，尽量减少视力损伤。激光治疗黄斑水肿有很好的近期疗效，可明显改善视力，促进水肿的消退，但单纯激光治疗的长期疗效仍不肯定。

口腔正常组织的放射损伤

1．快速增殖的口腔粘膜细胞对射线相当敏感，特别是合并化疗时粘膜反应更为严重，包括红斑、干性脱皮、湿性脱皮及溃疡形成。其细胞型态、数量和增殖速率随放疗日程不断变化。

放疗期间保持良好的口腔卫生是极其重要的，尽量避免接触各种粘膜刺激物如酒精、香烟等。严重的粘膜炎需暂停放疗，局部应用表面麻醉剂，因粘膜损伤可能伴有感染，故可适当考虑使用抗生素及抗真菌药，短程使用类固醇激素（不超过1周）可减少炎症反应。

氨磷汀（amifostine）是一种抗辐射药，每次放疗前半小时静注氨磷汀300毫克/平方米可有效降低粘膜炎的发病率，副作用较小，少数人可能有恶心、呕吐，或一过性高血压。皮下注射粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或用含粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GMCSF）的水溶性漱口，均可有效降低口腔粘膜反应的发生率和严重程度，并可减少疼痛，促进放射性粘膜炎和溃疡的愈合，但较低的效价比限制其在临床的应用。另外谷氨酰胺悬液漱口亦可达到上述效果。

2．三大唾液腺中以腮腺最为敏感，下颌下腺和舌下腺较抗拒，腮腺的高敏感性可能与其浆细胞分布较广有关，而后者的损伤主要与DNA破坏有关。另外有氧化还原活性的金属离子在损伤过程中起着重要作用；射线与组织相互作用产生的高活性自由基，通过金属离子的传递引起组织损伤。

腺体损伤后病理表现为纤维化，脂肪沉积、腺泡萎缩和细胞坏死，损伤后唾液分泌减少，每10分钟分泌量往往不超过1毫升，且较为稠厚，患者主诉口干，吞咽困难，大多数可在放疗后6～12月内逐渐恢复，但少数因涎腺受量较高症状持续。不断小口喝水是最常见、最实用的缓减症状的方法。合成的人工唾液或润滑液可能有效，无糖咀嚼胶体亦可能减轻症状，盐酸毛果芸香碱或乌拉胆碱可刺激涎腺分泌。锌－去铁铵通过降低腮腺内钾离子浓度来保护腮腺，实验表明治疗组腮腺重量减轻程度和腮腺分泌量减少程度小于对照组。

3．放射性骨坏死是较为严重的并发症之一，是由于射线引起的复杂的代谢障碍和自身平衡机制紊乱造成的；射线引起照射野内骨细胞和微血管减少及组织低氧，并可影响到未照射组织，正常代谢和组织修复所需细胞、胶原及其他营养成分减少，组织修复功能减弱，一旦受到外源性创伤即可发生骨坏死。放射性骨坏死最常见的部位是下颌骨，可能是因为咀嚼时下颌骨较为紧张，易发生微骨折，正常情况下可自行修复，但受照后修复功能减弱，微骨折难以愈合可发展为骨坏死及病理性骨折。放射些骨坏死与照射剂量、分次剂量、骨受照体积、肿瘤体积及骨破坏程度有关。与随访时间亦有关，其发生率在放疗结束后6个月最低，其后逐渐升高，7年左右达高峰。

保守性治疗包括避免接触酒精和烟草等粘膜刺激物，盐开水漱口，口服或局部使用抗生素，必要时可行清创术去除死骨。高压氧舱可提高组织中氧浓度，促进胶原合成及成纤维细胞再生，从而促进骨坏死区毛细血管新生。约70％～97％的放射性骨坏死经保守治疗后可愈合或保持稳定状态，另一些经保守治疗无效的患者需考虑手术治疗。

放射性纤维化

颈部皮肤放射性纤维化（radiation-induced fibrosis, RIF）亦是常见的晚期并发症之一，放疗后数月即可发生，并逐渐加重，10年左右达高峰，并保持较高水平。其发生率与照射总剂量、分次剂量、照射面积等因素有关，合并微血管性病变（如全身系统性硬化症）、放疗前曾行颈清扫或化疗可增加发病率。

早期应用皮质激素、血管扩张剂及非甾体类药物对皮肤纤维化可有部分疗效。已酮可可碱（pentoxifylline, PTX）可增加红细胞的变形能力、扩张血管、抑制炎症反应和肿瘤坏死因子（TNF）的产生，体外实验还提示能抑制皮肤成纤维细胞的增殖和细胞外基质的产生。维生素E可清除活性氧，保护细胞膜，抑制TGF-β1，故联合应用PTX和维生素E可有效缓解皮肤放射性纤维化。

头颈部正常组织的放射治疗并发症限制了剂量的提高，从而影响肿瘤控制率。目前对正常组织放射损伤的发病机制、阈剂量、治疗等方面虽然取得了较大进展，但仍存在许多不足，有待于进一步研究。对于放射损伤来说防重于治，预防放射损伤应处于首要位置。随着放射生物学和放射物理学的不断发展，更多采用调强放射治疗、立体定向放射治疗等技术。期望可在不增加正常组织放射损伤的基础上更大地提高局部控制率和生存率。